宫颈癌前病变的诊断1、宫颈癌前病变概念: 子宫颈病变狭义地指子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial Neoplasia,CIN),病变局限在宫颈上皮层内,未穿透基底膜,无间质浸润,根据病变在上皮内非典型增生程度分3级(CINI、CINII、CINIII)亦称宫颈癌前病变。它反映了宫颈癌发生发展中的连续过程,也是宫颈癌防治的重要阶段。2、宫颈癌前病变与宫颈癌关系:子宫颈癌的发生发展是相对缓慢的过程,子宫颈上皮内瘤变即宫颈癌前病变,发展为子宫颈癌大约需要几年,或十年时间。其中病变处于动态中,即消退、持续和发展。宫颈癌前病变发展为宫颈癌总的风险几率是15%,CINI、CINII、CINIII发展的几率分别为15%、30%、45%;其持续状态的几率分别是31%、35%、56%;消退的几率分别为47%、43%和32%。CIN级别越高,其消退和逆转的机会越小,因此,宫颈病变早诊早治非常重要。3、宫颈癌前病变的筛查:宫颈筛查是宫颈病变早诊早治的重要手段。筛查遵循由细胞学,阴道镜至组织学的三阶梯诊断程序,目前HPV的检测也广泛应用于宫颈病变的筛查中。HPV感染是宫颈癌的致病病毒,HPV阳性是宫颈病变的基本依据,是CINⅡ、CINⅢ发生的重要条件。因此定期进行高风险HPV检测——特别是HPV16和HPV18——更为重要中国癌症研究基金会专家组根据经济卫生发展状况及发展情况提出三种方案,即最佳方案(TCT、HPV检测)、一般方案(Pap Smear、HPV检测)和基本方案(肉眼检查VIA、VILI)。最佳方案(TCT、HPV检测):薄层液基细胞学检测以及TBS分类系统,提高了宫颈病变筛查的准确率。一般方案(Pap Smear、HPV检测):传统的宫颈细胞涂片及巴氏染色、巴氏分级,在宫颈病变筛查中功不可没,适用于经济欠发达地区。基本方案(肉眼检查VIA、VILI):包括宫颈醋酸染色检查和碘液染色检查,用于经济不发达地区宫颈病变初筛。NCCN指南强调重点是高危人群的筛查而不是筛查次数。宫颈癌的高危人群:一:过早性生活者(16岁之前);二:自己或配偶有多个性伴者;三:多孕早产的妇女;四:免疫功能低下者(HIV阳性、器官移植、化疗等);五:曾经或正在患生殖道HPV、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女;六:吸烟、吸毒、营养不良;七:有宫颈病变。HPV在筛查中的作用:HPV检测比细胞学检测对宫颈病变的预测更灵敏,而细胞学对宫颈病变的诊断更特异。基于此差异性,越来越多的学者提出将HPV检测作为宫颈病变的初筛手段,然后对检出HPV阳性者行细胞学检查。目前不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查,主要与细胞学联合应用以提高筛查敏感性。高危型HPV检测可作为CIN危险因子预测指标;可作为细胞学ASCUS的分流与管理指标;HPV检测可减少不必要的有创性检测;还可作为宫颈病变治疗后追踪手段:可以预测宫颈病变是否完全切除以及是否可能复发。筛查年龄和频率:NCCN指南强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁,应避免对年龄<21岁的女性进行筛查,因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低,即使发生癌变,21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高;过早筛查可能导致不必要的检查和治疗,有些治疗甚至是有害的,会使早产的风险增加。在21-29岁女性,推荐只用细胞学筛查,不加用HPV检测,每3年1次筛查。30-65岁,HPV和细胞学联合筛查,每5年1次,一般不推荐单独使用HPV筛查。只用细胞学筛查,每3年1次。≥65岁,既往筛查结果连续阴性时可终止筛查。如果既往有≥CIN2病史,至少进行20年的常规筛查。宫颈脱落细胞学检查是目前对宫颈癌进行大规模筛查及宫颈病变治疗后的随访不可缺少的手段之一,也是三阶梯诊疗程序中的第一步,且具有方便、无创、快速等特点,为宫颈癌前病变的诊断和治疗提供了良好的依据。TCT并不是一项完美的测试方法,存在着5%-10%假阴性。而脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同,细胞学无组织结构,不能作为诊断和治疗的依据,故不能取代筛查的第二、三阶段。4、阴道镜检查是对宫颈筛查结果阳性妇女进行三阶梯诊疗程序中的第二步。 阴道镜检查可以评估病变大小,转化区类型,图像表面构型,所提供的信息对临床处理有很大的指导意义,临床一直作为一种识别病变最重区域并在该区域活检的一种操作。阴道镜检查的指征:1.宫颈细胞学异常巴氏分级Ⅱ级以上,TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。 2.临床可疑异常症状:接触性出血、非经期出血、异常排液。外观异常的宫颈3.本人或性伴下生殖道湿庞或HPV感染4.外阴、阴道可疑病变 5.宫颈癌和CIN治疗后随访 6.追踪观察下生殖道病变的动态变化7.无绝对禁忌证 8.其他如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤。NCCN指南将所有阴道镜检查按照图像是否满意进行分类和处理。而国际宫颈病理和阴道镜联盟(IFCPC)2011年对阴道镜满意度评价用三个可变因素来评估,即充分性、鳞柱交界可见性以及转化区类型进行描述。二者并不矛盾,充分性是描述阴道镜检查时是否有宫颈炎症、出血、瘢痕等影响。鳞柱交界可见性分完全可见、部分可见或不可见三种,鳞柱交界可见性非常重要,不但提示阴道镜检查满意度,而且提示治疗时切除范围。满意阴道镜检查:能充分观察宫颈,鳞柱交界完全可见,I 型转化区--转化区全部位于宫颈管外口处,阴道镜检查可以看到转化区和病变区域的全部边界。不满意阴道镜检查:不能充分观察宫颈,或局部有炎症、出血等影响,II 型转化区--转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内,阴道镜检查仅能看到部分转化区和部分病变区域,III 型转化区--转化区全部位于宫颈管内,阴道镜检查不能看到转化区与病变区域的全部边界。5、筛查结果及处理:对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性,推荐每3-5年进行一次筛查。对于年龄>30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性,当HPV(+)时,无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。(1)细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18(+)的患者,接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时:在异常部位或可疑区取多点活检(推荐四象限),在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常,必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区内取活检。宫颈活检可诊断不同级别宫颈病变,然后进行相应治疗。图像不满意时:需要行宫颈活检和宫颈管刮除术(ECC,endocervical curettage)。(2)细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16(+)或HPV16/18(+),阴道镜检查图像满意和不满意时:阴道镜下宫颈活检和/或ECC。宫颈活检未见病变,ECC标本中仍未发现病变,则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查,直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。宫颈活检结果为CIN2或CIN3时,无论是否行ECC,都可直接行LEEP或CKC。6、组织病理学诊断为金标准。宫颈活检和锥切为三阶梯诊疗程序中的第三步。阴道镜指导下对宫颈病变区域进行定位活检准确率大于90%,裸眼下活检准确性约为50%。阴道镜下未发现病变的可在可疑区域多点活检,或行常规3、6、9、12点活检。活检结果为AIS或微浸润时,不能作为临床最终诊断,应行诊断性锥切术,以明确诊断。推荐首选CKC,如果可保证能够取得足够的切缘,也可选择LEEP。对于这些患者,建议同时行内膜活检。特殊人群宫颈病变筛查青少年(年龄<21< span="">岁):青少年患浸润性宫颈癌的风险非常低,不主张常规行宫颈病变筛查。这是因为青少年女性中,HPV感染的发生率高,但大多数在2年内自然清除,并无长期的临床意义。轻微的细胞学异常(ASC和LSIL)更为常见,对宫颈轻微细胞学异常的青少年,不主张进行阴道镜检查,定期随访即可。青少年宫颈癌的风险很低,大多数CIN2、CIN3病变自然消退。加上电环切除术对妊娠有潜在的负面影响,在这一组人群,反对即查即治。妊娠期宫颈病变筛查妊娠期可能发生宫颈病变,其筛查与诊断可以采用非妊娠期三阶梯诊疗程序。妊娠期行宫颈细胞学检查是安全的,但阴道镜和宫颈活检需慎重,ECC在妊娠期应禁忌。任何级别的CIN都可延期至分娩后再处理。细胞学检查结果为LSIL或ASC-US时,阴道镜检查可延期至产后6周。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、AGC和AIS,在孕期应至少行阴道镜检查。只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检,活检部位压迫止血,或药物止血。
慢性宫颈炎为妇科常见病,慢性宫颈炎发病率占育龄妇女的60-80%,病理表现以宫颈糜烂最为常见。治疗的必要性:严重的慢性宫颈炎可并发盆腔炎性疾病、不良妊娠结局和宫颈癌变。目前主要是应用激光、冷冻、微波等方法通过冷或热效应使宫颈糜烂病灶变性、坏死、脱落,最终达到治疗目的。这些方法均是针对糜烂进行从外向内的治疗,表面上皮覆盖较快,但对宫颈肥大的治疗效果不佳,且治疗后大量阴道排液、结痂脱落出血等副作用较大、复发率较高。超声聚焦治疗慢性宫颈炎的优势:突破了传统的“由外向里”的治疗方式,是一种“由里向外”的全新治疗模式(改善疾病发生的土壤)定位准确,治疗彻底,复发率低,表层组织治疗后保持完整,仅有一过性充血水肿,术后恢复更符合生理转归,副作用小,治疗后无瘢痕形成,不影响正常的生理功能,良好的环保性能,不会危及操作者。
外阴白色病变是女性外阴皮肤发生变性和色素改变的一组慢性疾病,病因至今未明,以外阴奇痒、病变皮肤变白,皮肤粗糙增厚或变薄皲裂、弹性丧失或溃疡为特征。病理改变在真皮层,表皮的病变是继发的常常经久不愈,严重影响妇女生活外阴白色病变病因及病理近年来发现,真皮层微血管病变引发表皮出现退行性变,可能是构成该病的重要病理生理学机制。疾病状态下,局部表皮与真皮层存在明显的细胞变性、黑色素细胞消失、不同程度白细胞及淋巴细胞浸润、真皮层毛细血管闭塞、微血管障碍及胶原纤维生成障碍等病理学特征,其中毛细血管闭塞导致局部营养功能障碍可能是其中心环节。而聚焦超声治疗是近年来发展起来的一种无创性的治疗新技术,利用超声波在组织内良好的能量穿透性和沉积性,可使之聚焦到皮肤真皮层内,发挥其热效应与空化效应,能够促进微血管的新生和重铸。增加血管内皮细胞膜的通透性,改善微血管和神经末梢的营养状况;改变局部组织生长的微环境,使组织修复和再生,从而达到病变皮肤得以康复的目的。超声治疗外阴白色病变具有治疗安全性高、有效、恢复快、痛苦小和病人容易接受等特点。外阴白色病变类型与超声波治疗治疗剂量有关系。增生型的病例,单位面积治疗时间稍长,剂量较多;萎缩型病例的单位面积治疗时间较短,剂量较少些。不同组织对超声波敏感性不同,在相同的治疗剂量下,病变组织首先受到超声波的冲击发生不可逆的损伤而正常组织出现可逆损伤,治疗后组织可以修复正常
慢性盆腔疼痛是妇女最常见的症状之一。慢性盆腔疼痛指非周期性、持续达6个月以上对药物治疗无效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛的特点是病因复杂,患者常常认为是慢性盆腔炎引起,未做正规检查并开始不规范治疗,影响诊断和治疗效果。慢性盆腔炎是慢性盆腔疼痛最主要、最常见的原因之一,常常有刮宫、流产、上取环等宫腔操作史,平时有不同程度的盆腔疼痛感,月经前后、过度劳累后、同房后症状会明显加重。妇科查体常常有白带增多,子宫压痛,双附件区增厚压痛,B超可以有盆腔积液,输卵管增粗等表现,规范抗炎治疗有效。子宫内膜异位症、子宫腺肌病也是引起慢性盆腔痛的常见原因,常常被忽视,不能及时诊断,尤其抗炎治疗效果不好时,更有可能是子宫内膜异位症、子宫腺肌病,孕激素治疗可能有效也提示该疾病。B超和妇科检查有助于诊断。
生理性卵巢囊肿指生理情况下卵巢内形成了充满液体的囊状组织,也称功能性卵巢囊肿,包括滤泡囊肿和黄体囊肿。通常发生在有排卵周期的育龄妇女。生理性囊肿多发生在单侧卵巢内,囊壁薄,比较小,一般直径2cm~5cm,可通过B超进行检查。一般不影响月经周期,没有腹痛等临床症状,但是囊肿持续增大不消失破坏卵巢结构或影响卵巢功能则引起月经不调观察2~3个月,月经干净后可自行消失,若持续囊肿持续存在或增大,卵巢肿瘤可能性较大。